Explosion dévastatrice

Que s’est-il passé ?

Le matin du 8 novembre 2012, dans une entreprise de biotechnologies, la production est arrêtée pour permettre, entre autres, la réparation de la pompe d'acétone principale, l'élimination de certaines fuites mineures dans le réseau vapeur et le changement du contrôleur du système de commande réparti. Vers midi, les travailleurs redémarrent progressivement les divers équipements du procédé. Un opérateur décadenasse la pompe d'acétone. Aussitôt, l'écran du système de commande réparti indique que la pompe se remet en marche instantanément. Un chef d'équipe l'arrête donc directement à partir de la station d'opération, située dans la salle de contrôle, et réinitialise sa séquence de décantation. Par la suite, le chef d'équipe démarre un premier lot d'extraction pendant qu'un aide technique se rend à la mezzanine des broyeurs. Le réservoir d'extraction se remplit d'acétone. Lorsque le niveau d'acétone souhaité est atteint, l'aide technique ouvre l'une des attaches du couvercle du broyeur. Une pression anormale s'exerce sur le couvercle et des gouttelettes d'acétone giclent. Avec l'aide d'un aide-opérateur, il tente sans succès de refermer le couvercle du broyeur. Les deux travailleurs se font asperger d'acétone. Par radio portative, ils demandent au chef d'équipe dans la salle de contrôle de fermer la vanne d'acétone. Un sifflement strident se fait entendre. Sur l'écran de contrôle, tout est pourtant normal, mais divers problèmes reliés au contrôle du procédé sont survenus dans les mois précédents. L'aide technique et l'aide-opérateur sortent de la salle des broyeurs, car l'odeur d'acétone est trop forte. Pendant ce temps, le couvercle du broyeur sautille et une bruine de gouttelettes en sort. La salle de production est remplie d'un brouillard d'acétone. Le détecteur d'atmosphère explosive ne s'est pas encore mis en fonction. Toutefois, lorsque les travailleurs réalisent que le déversement d'acétone est hors de contrôle, ils commencent à évacuer. Du liquide coule dans le corridor, en passant par l'ouverture sous les portes. Un premier avis d'évacuation est donné par l'intercom. Une travailleuse au laboratoire appelle à la réception pour savoir ce qui a été dit à l'intercom, car personne autour d'elle n'a entendu. On lui répète le message et au moment où elle raccroche, l'explosion survient. Une partie du toit lève et les murs s'ouvrent par endroits. Plusieurs travailleurs sont encore à l'intérieur...

Bilan de la tragédie ? Trois personnes ont perdu la vie et 34 autres ont subi des lésions.

Qu’aurait-il fallu faire ?

Un ingénieur, membre de l'Ordre des ingénieurs du Québec, doit participer aux travaux de modification du procédé chimique, car la conception et la surveillance de ce type de travaux relèvent de sa compétence exclusive en vertu de la Loi sur les ingénieurs1.

De plus, pour prévenir un tel accident, les fonctions de sécurité doivent être assurées par un système de contrôle indépendant du système de commande qui, en cas de mauvais fonctionnement, provoquera automatiquement un arrêt forcé du procédé.

Par ailleurs, il faut respecter la classification du Code national du bâtiment lors de la construction ainsi que des agrandissements et des modifications importantes du bâtiment. En effet, les usages concernant les mesures de sécurité en cas d'incendie varient selon l'usage des bâtiments. Dans le cas présent, si le corridor où s'écoulait l'acétone avait été classifié de la bonne façon, les sources d'allumage n'y auraient pas été permises et la déflagration ne se serait pas produite. Par ailleurs, les portes n'étaient pas hermétiques, il n'y avait pas de gicleurs, le nombre de sorties était insuffisant et les distances vers les issues, trop longues.

Bien entendu, les travailleurs doivent recevoir la formation et l'information nécessaires pour travailler de façon sécuritaire en présence de matières dangereuses, notamment par une formation sur le SIMDUT et un plan de mesures d'urgence complet.

Finalement, des exercices d'évacuation doivent être tenus au moins une fois par année. La connaissance des difficultés particulières, par exemple si les gens n'entendent pas l'avis d'évacuation, permet de trouver les solutions pour éliminer ces difficultés.

Notre personne-ressource : Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes, Direction générale de la prévention-inspection et du partenariat de la CSST

  1. Sous réserve des droits expressément accordés par la loi à d’autres professionnels.

Pour en savoir plus

Lien vers le rapport d’enquête : www.centredoc.csst.qc.ca/pdf/ed004016.pdf


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