Coincement funèbre

Coincement funèbre
Illustration : Ronald DuRepos

Le volet supérieur du bobinoir s’abaisse soudainement et coince le travailleur contre le mandrin, l’écrasant mortellement.

Que s’est-il passé ?

Nous sommes le 3 septembre 2015, il est 11 h 40. Dans la nouvelle usine d’une entreprise qui se spécialise dans la production de tiges d’alliage d’aluminium, le travailleur d’une firme externe constate qu’il y a un problème avec la plaque flottante d’un bobinoir. Cette machine sert à enrouler la tige d’aluminium sur un mandrin pour former une bobine. Après inspection, le conseiller technique et le responsable de la relation-client découvrent que la plaque flottante ne ferme pas complètement et qu’un des guides du mandrin est brisé. Le responsable de la relation-client demande alors l’aide d’un travailleur de l’entreprise afin de souder et de réparer le guide abîmé. Ce dernier arrive à l’établi de maintenance à 12 h 30 et termine les travaux de réparation 10 minutes plus tard. Il doit ensuite réinstaller le guide correctement et refermer la plaque flottante. Vers 13 h, il utilise l’escalier de service de la machine, se tient sur la passerelle du distributeur et constate que le guide de l’équipement ne s’est pas arrêté à la bonne position. Il décide alors de finaliser l’installation du guide pour le replacer à la bonne position. Il s’installe sur le mandrin du bobineur, et le conseiller technique qui observe de près les travaux lui remet une courroie d’acier afin d’ajuster la plaque flottante du guide. Le responsable de la relation-client, lui, prend place sur la passerelle du distributeur. Pour effectuer le serrage final des vis d’ajustement du guide, le travailleur s’accroupit sur le dessus du mandrin face à la plaque flottante et dos à la plaque fixe. Dans cette position, il se trouve exactement dans la trajectoire de descente du volet supérieur. À 13 h 6, le responsable de la relation-client, qui se trouve sur la passerelle, effectue un mouvement et croise involontairement un faisceau optique. Lorsque celui-ci est croisé, l’automate programmable de la machine commande la fermeture du volet supérieur. En près de deux secondes, le travailleur est coincé contre le mandrin. Une vingtaine de secondes plus tard, le conseiller technique actionne manuellement la levée du volet supérieur à partir du panneau de contrôle. La victime est libérée et chute au sol. Elle est transportée dans un centre hospitalier, où son décès est constaté.

Qu’aurait-il fallu faire ?

La zone dangereuse, formée par le volet supérieur et la plaque fixe du mandrin, était facilement accessible. L’isolement de cette zone avec un protecteur ou un dispositif de protection adéquat aurait empêché les travailleurs d’y accéder lorsque la machine est en mode automatique. Une machine doit être conçue et construite de manière à rendre sa zone dangereuse inaccessible, à défaut de quoi celle-ci doit être munie d’un protecteur ou d’un dispositif de protection comme cela est prévu dans la réglementation, et installée conformément aux règles de l’art, soit les normes concernant la sécurité des machines. Avant d’entreprendre tout travail de maintenance, de réparation ou de déblocage dans la zone dangereuse d'une machine, une méthode de contrôle des énergies, tel le cadenassage, doit être appliquée.

Également, l’employeur doit s’assurer d'identifier, de contrôler et d’éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité des travailleurs. Lors de la phase de conception d’une machine, l’employeur et le fournisseur doivent identifier conjointement les dispositifs de sécurité nécessaires afin d’atteindre de hauts standards de sécurité. Le concept de sécurisation prévoit, entre autres, la mise en place de protecteurs fixes sur tout le périmètre du bobineur, et l’accès à ce bobineur doit s’effectuer par une porte d’accès munie d’un dispositif d’interverrouillage. L’employeur doit aussi vérifier que les méthodes et techniques utilisées par les travailleurs sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé de ceux-ci. Lors de l’accident, l’employeur, qui n’avait pas mis en place son programme de cadenassage, tolérait que des travaux de maintenance soient effectués sans cadenassage.

Notre personne-ressource : Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes,
Direction générale de la prévention-inspection et du partenariat de la CNESST