Prise de décision partagée en réadaptation : La clef pour favoriser le déroulement optimal du processus

Prise de décision partagée en réadaptation : La clef pour favoriser le déroulement optimal du processus
Photo Pierre Cloutier, IRSST

La réussite d’un traitement thérapeutique repose en grande partie sur la relation de confiance qui s’établit entre le clinicien et le patient, laquelle est grandement favorisée s’ils partagent un objectif commun et la même opinion sur la façon d’y parvenir.

Si le patient est un travailleur souffrant d’un trouble musculosquelettique (TMS) persistant qui l’empêche de retourner en emploi, la situation peut se compliquer du fait que d’autres acteurs clés jouent un rôle dans sa démarche de réadaptation, soit son employeur, son syndicat et son assureur. Il s’agit d’un enjeu de taille. À titre d’exemple, en 2007-2008 seulement, près de 230 000 travailleurs se sont absentés de leur poste en raison de TMS. Quelque 10 à 15 % d’entre eux ont eu de la difficulté à retourner au travail. Ces absences occasionnent des coûts économiques et sociaux considérables, de là l’importance que toutes les parties prenantes s’entendent sur les décisions susceptiblesde mener au but ultime, soit un sain retour en emploi. Sous la direction de la psychologue Marie-France Coutu, professeure titulaire et directrice du microprogramme en gestion de l’invalidité à l’École de réadaptation de l’Université de Sherbrooke, une équipe de chercheurs a élaboré une approche décisionnelle consensuelle, centrée sur le travailleur, qui permet d’agir sur les écarts de perceptions entre les principaux acteurs face au processus deréadaptation. Le rapport intitulé Développement et implantation d’un programme de décision partagée entre l’ergothérapeute et le travailleur ayant une incapacité au travail due à un trouble musculosquelettique persistant – Perspective des acteurs en réadaptation, présente le fruit de son étude.

S’entendre dès la case départ

Comment expliquer les différends qui peuvent survenir entre les acteurs, notamment le clinicien et le travailleur ? « C’est une réalité complexe, reconnaît Marie-France Coutu. Parfois, le travailleur n’arrive pas à formuler précisément sa problématique. Dans d’autres cas, le clinicien expérimenté peut penser a priori qu’il la comprend, que c’est un cas assez typique. Il tiendra alors moins compte des particularités du travailleur, et ce, dans un contexte où il faut être de plus en plus efficace rapidement. » S’ils entreprennent la réadaptation au travail en partant depoints de vue éloignés, leurs attentes respectives pourront différer, tout comme leur appréciation de l’efficacité du traitement, ce que la chercheuse illustre ainsi : « Si l’attente du travailleur est d’éliminer sa douleur et qu’on lui propose des modalités pour augmenter sa tolérance à cette douleur, il ressentira toujours sa douleur. Voyant qu’il la tolère mieux, le clinicien pourra juger que le programme est efficace, alors que le travailleur pensera le contraire. Tandis que celui-ci cherche à réduire ses symptômes, sinon à les éliminer, à préserver sa sécurité financière, son intégrité physique et psychologique ainsi que son lien d’emploi, les autres acteurs en cause peuvent avoir des intérêts divergents : l’employeur souhaite maintenir la viabilité de son établissement et garder son employé au travail ; le syndicat vise à protéger les droits et la qualité de vie du travailleur ; l’assureur compte sur le retour en emploi prompt et durable de cedernier pour limiter ses débours ; et enfin, le clinicien désire à la fois améliorer la santé du travailleur et assurer la situation financière de sa clinique, s’il exerce dans un établissement privé. » Pour concilier ces différentes optiques, le programme de prise de décision partagée (PDP) que les chercheurs ont mis au point propose une procédure détaillée qui concilie les contraintes des acteurs clés, afin de parvenir à un accord mutuel sur le but de la réadaptation au travail. « Cette approche amène les cliniciens à systématiser la démarche, pour favoriser une compréhension commune dans le but de fixer des objectifs et pour que rien ne soit oublié en cours de route », note Marie-France Coutu.

Soucieux d’assurer la crédibilité et l’utilité du programme de PDP, les chercheurs ont d’abord défini des objectifs auxquels se rattachent des activités et des indicateurs d’implantation, selon des écrits scientifiques et la collaboration de cliniciens. Ils ont ensuite fait valider ces objectifs par les quatre principaux groupes d’acteurs clés (employeurs, syndicats, assureurs, travailleurs). « Nous voulions voir si le programme tiendrait la route et nous assurer qu’il respectait la réalité de chacun des acteurs avant d’en faire l’implantation », affirme Marie-France Coutu. Le programme de PDP comporte trois éléments fondamentaux :

  1. établir et maintenir une alliance, soit l’aspect relationnel du clinicien avec le travailleur, mais aussi avec les autres acteurs ;
  2. engager le processus de délibération pour soutenir le travailleur dans sa propre prise de décision ;
  3. implanter la décision.

Description des participants

RéadaptationLe recrutement s’est échelonné de mai 2011 à novembre 2012. Un total de 51 personnes a été contacté pour participer aux groupes de discussion. De ce nombre, 39 ont rempli le questionnaire ; 38 ont assisté aux groupes de discussion. Des représentants de trois syndicats différents ont été rencontrés. Des entrevues individuelles des travailleurs ont été effectuées lorsque ceux-ci étaient aux prises avec des difficultés de déplacement ou encore en raison de conflits d’horaire. Étant donné leurs rôles et contextes de travail différents, le groupe des employeurs a été scindé en deux, soit un groupe de personnes des ressources humaines, des services ou bureau de santé et un autre comprenant les supérieurs immédiats. Après discussion avec des informateurs clés représentant les assureurs, ceux-ci ont suggéré de former des groupes différents parce que les procédures et les régimes d’assurance peuvent varier d’un établissement à l’autre. Par conséquent, trois groupes d’assureurs ont été constitués, le premier comptant des représentants de la CNESST, le deuxième, des représentants de la SAAQ et le troisième, des représentants de différents assureurs privés.

De la décision à l’action

Selon la chercheuse principale, le suivi de l’implantation de la décision est un des éléments novateurs de cette étude : « La prise de décision partagée dans le domaine de la santé se fait souvent pour des décisions très ponctuelles, après un test de dépistage, par exemple. » Dans le cas d’un programme de réadaptation au travail, le travailleur doit prendre une décision au départ, mais il pourra aussi devoir la reconsidérer ou en prendre d’autres en cours de route. Le processus devait donc inclure des étapes de suivi des effets des options choisies à l’origine pour que chacun des acteurs puisse rajuster le tir en cas d’imprévus ou d’embûches. Des difficultés qui se seraient manifestées plusard dans le parcours – parfois trop tard – ressortent alors plus tôt. Si cela se produit, les cliniciens peuvent reprendre le processus de prise de décision en fonction des contraintes des acteurs pour trouver ensemble des solutions créatives et les aborder promptement, au bénéfice du travailleur qui se sent ainsi mieux accompagné, ce qui facilite le bon déroulement de la suite de sa réadaptation au travail. Les cliniciens ont globalement jugé le programme de façon favorable. Notons d’ailleurs que, constatant qu’il produisait des résultats intéressants, certains des centres de réadaptation participants l’ont non seulement maintenu une fois la recherche terminée, mais l’ont élargi à l’ensemble de leur pratique.

Transférer et exporter

Lors de l’implantation du programme de PDP, les activités que les cliniciens ont réalisées avec le travailleur ont été implantées à un très bon degré. Par contre, celles qui nécessitent l’implication des autres acteurs ont démontré un taux d’implantation variable. « Quand on ouvre sur les autres acteurs et qu’on regarde toute la complexité de la réadaptation, on voit que si tous s’entendent sur ce qu’est le problème et sur la façon de le régler, le retour au travail sera facilité », note Marie-France Coutu. La chercheuse reconnaît toutefois que le programme n’est pas une panacée et que dans certains cas, il s’avère impossible d’en arriver à une compréhension et à un objectif communs aux acteurs clés. Lorsque les obstacles sont de mineurs à modérés, les contourner et y trouver des solutions créatives s’avère souvent faisable. Par contre, les obstacles majeurs, comme l’impossibilité d’établir un contact avec l’employeur, mineront le processus de PDP. Ultimement, sur 39 cas, 14 ne se sont pas soldés par un retour au travail. Toutefois, dans 11 d’entre eux, les travailleurs ont dit ne pas éprouver de regret face à la décision relative à cet objectif. « Cela signifie, dit la chercheuse, que s’ils souhaitaient retourner au travail et que cela ne s’est pas produit, leur détresse n’a au moins pas été exacerbée. » Elle signale cependant qu’il est important de consulter les travailleurs lorsqu’on souhaite apporter des modifications aux options qu’on leur a suggérées au point de départ, car négliger de le faire pourrait générer du regret décisionnel et risquer d’amplifier leur souffrance, ce qui a été observé dans quelques cas.

En déterminant les modalités de leur retour et le choix de leur traitement avec l’ergothérapeute, les travailleurs ont l’occasion d’établir un programme de retour au travail qui respecte leurs capacités et leurs préférences.

L’équipe de recherche voudrait maintenant colliger les outils conçus pour les besoins de l’étude dans un guide convivial, pour ensuite évaluer l’efficacité du programme de PDP, dont le rapport coûts-bénéfices. Elle marque déjà des points dans le transfert sur le terrain des résultats de cette activité, ce dont témoignent la promotion de la formation que fait l’Ordre des ergothérapeutes et l’intérêt que manifestent d’autres professionnels de la santé, comme le constate Marie-France Coutu : « C’était un projet de transfert de connaissances intégré et les cliniciens et acteurs clés ont été au coeur de la démarche du début à la fin. » Qui plus est, il s’avère que des modifications légères du PDP permettraient d’appliquer cette approche consensuelle à d’autres problématiques, dont les troubles de santé mentale, ce qui favoriserait l’issue satisfaisante de certains problèmes menant à l’incapacité au travail.

Pour en savoir plus

COUTU, Marie-France, France LÉGARÉ, Marie-José DURAND, Marc CORBIÈRE, Dawn STACEY, Lesley BAINBRIDGE, Marie-Élise LABRECQUE. Programme de prise de décision entre l’ergothérapeute et le travailleur ayant une incapacité due à un trouble musculosquelettique persistant – Perspective des acteurs en réadaptation, Rapport R-896, 101 pages.